Consultaties op Maandag en Donderdag enkel na afspraak

Heupprothese Op Jonge Leeftijd

De Totale Heupprothese Op Jonge Leeftijd

Terwijl in onze dienst steeds vaker een totale heupprothese geplaatst wordt op jonge leeftijd, zien wij tevens een toename van het aantal revisies ten gevolge van polyethyleenslijtage en osteolyse (botaantasting). Het inslaan van een nieuwe richting in het gebruik van prothesemateriaal is dan ook geen toeval of markt verandering, maar wel een noodzaak. Het gebruik van metaal-op-metaal en keramiek-op-keramiek componenten lijkt ons het meest voor de hand liggend alternatief.

Patientenpopulatie

Het aantal jonge patiënten met een heupprobleem groeit gestaag. In 1998 was 13,5% van de patiënten die in onze dienst een primaire ingreep of een revisie ondergingen jonger dan 40 jaar; 33,4% was jonger dan 60 jaar. Dit cijfer stijgt nog steeds en bedraagt voor 1999 respectievelijk 14,6% en 40%. In 2004 was de gemiddelde leeftijd van de primaire heuppatiënt x jaar.
Deze stijging, gepaard met het groeiend aantal heupproblemen op jongere leeftijd, weerspiegelt zich in het toenemend gebruik van andere frictiecomponenten, metaal-op-metaal en keramiek-op-keramiek.

Het Probleem

Bij jongere patiënten is polyethyleenslijtage in de totale heupprothese een ernstig probleem. In onze dienst vinden steeds meer revisies plaats wegens aseptische “loosening” (loslating van de prothese zonder infectie) door polyethyleenslijtage. Dit is dramatisch wanneer we te maken hebben met jonge patiënten en wanneer het probleem reeds optreedt enkele jaren na implantatie. Migratie van een keramische of metalen bolkop in de polyethyleen met bijhorende osteolyse wordt maar al te vaak gezien.

Resultaten leren ons dat bijna geen enkel type prothese hieraan ontsnapt. De productie van slijtagepartikels en ionen bij orthopedische implantaten is onvermijdelijk. Het design van het implantaat, de materialen, de chirurgische techniek en de activiteit van de patiënt spelen hierbij een rol. Slijtage komt echter in meer of mindere mate in alle gewrichtsimplantaten voor. 90 % van de vrijgekomen partikels is kleiner dan 1,0 µm in diameter. De grootte en de vorm van de partikels kunnen wijzen op een bepaald mechanisme van slijtage. Zo vindt men bij een totale knieprothese grotere partikels in de weefsels dan bij een totale heupprothese. De teruggevonden partikels bestaan grotendeels uit polymeren en, in mindere mate, uit metaalpartikels. Tevens worden zogenaamde “third body”-partikels teruggevonden, afkomstig van materialen gebruikt bij de fabricage of implantatie van prothesen zoals cementpartikels, hydroxyapatiet partikels en corrosieproducten. Bij het falen van een prothese bevatten de omliggende weefsels 10⁸ tot 109 partikels per gram drooggewicht. De lokale respons van het lichaam (immuunsysteem) op deze partikels is verantwoordelijk voor het falen van het implantaat en het verdwijnen van de botmassa.


De macrofaag staat centraal in de biologische reactie op het orthopedisch slijtagedébris. Macrofagen fagocyteren (= opnemen) kleine partikels en kunnen zich samenvoegen om grotere meerkernige vreemdlichaamcellen te vormen. Deze kunnen op hun beurt grotere partikels opnemen. De geactiveerde macrofagen stellen cytokines vrij, die osteoclasten stimuleren en botresorptie veroorzaken (figuur 2). Ook andere mechanismen met tussenkomst van fibroblasten, osteoblasten en stamcellen spelen een rol in dit proces.

De Oplossing

Om de klinische gevolgen van de slijtagepartikels te minimaliseren, dient men de productie van de partikels te verminderen door verbetering van het design, de materialen en de chirurgische techniek.
Tenzij men een manier vindt om de ontstekingsreactie medicamenteus te onderbreken, denken we dat we een beroep moeten doen op andere frictiekoppels. Waar toch nog gebruik gemaakt wordt van poly-ethyleen, dient de minimale dikte 8 mm (volgens sommige auteurs zelfs 10 mm) te zijn. Bij kleinere cupdiameters dient een kopdiameter van 22 of 26 mm gebruikt te worden. Merkwaardig hierbij is dat de internationale standaard (ISO-norm) voor fabricage van het polyethyleen slechts 5 mm bedraagt! Alle klinische studies tonen een verhoogde slijtage van het polyethyleen aan, wanneer te dunne polyethyleenliners gebruikt worden.

Op heden wordt meer en meer gebruik gemaakt van sterke polyethyleen, cross-linked polyethyleen: deze zijn veelbelovend (minimale slijtage in de heupsimulatormachine), doch deze resultaten moeten in de patiënt zelf op langere termijn nog bewezen worden!!

Alternatieve koppels:

Samenvatting

Alles wijst erop dat bij jonge patiënten betere materialen dienen te worden gebruikt. Metaal-op- metaal, met o.a. het gebruik van de “resurfacing”-prothese, en keramiek-op-keramiek genieten op heden onze voorkeur (tabel 2). Deze evolutie zal hopelijk een dreigende explosie van revisiechirurgie in het nieuwe millenium opvangen. We hopen het polyethyleen vanaf het jaar 2000 te bannen. Of dit pad het juiste is, kan enkel door de tijdsfactor beoordeeld worden.