U bent hier: Home Kliniek Info Informatie Aanvraag
  • Grotere letters
  • Standaard letters
  • Kleinere letters
English (UK-US-CA)  ANCACLINIC.COM | HIP-CLINIC.COMNederlands (NL-BE)  ANCAKLINIEK.BE | HEUP.BEFrançais (FR-BE-LU) ANCACLINIQUE.BEItaliano (IT)  ANCACLINIC.IT
Zoeken

Header slide show
 

Informatie Aanvraag

Afdrukken PDF

Informatie Aanvraagformulier

Indien u een speciale of persoonlijke vraag heeft over uzelf, uw aandoening, of over onze kliniek, dan kunt u vrijblijvend en kosteloos contact met ons opnemen middels onderstaande invulformulier. Antwoord ontvangt u per email, dus let goed op dat u een geldig emailadres invult.

Uw aanvraag:
Onderwerp:
Bericht type:
Graag een reactie     Ter informatie
 
Prioriteit:
Laag     Normaal     Hoog
Bij urgente gevallen, bellen AUB!
Röntgenfoto's meezenden, alleen formaat JPG, TIF, of PNG !! Grootte 20 kB tot 6 MB.
Röntgenfoto 1:
optioneel
Röntgenfoto 2:
optioneel
Röntgenfoto 3:
optioneel
Röntgenfoto 4:
optioneel
Uw vraag:







max.leestekens:
2000
Patientengegevens:
Geslacht:
Man   Vrouw
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
formaat: DD/MM/JJJJ
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Provincie:
Land:
Telefoon:
Email:
Email opnieuw:
opnieuw typen, niet kopieëren&plakken
Verificatie code:
  anti-spam code overtypen

        

Als u problemen heeft met dit formulier, of binnen 5 dagen geen reactie ontvangt, neem dan contact op met de Dit e-mailadres is beveiligd tegen spambots, u heeft JavaScript nodig om het te kunnen bekijken .
Share Link: Share Link: Bookmark Google Yahoo MyWeb Del.icio.us Digg Facebook Myspace Reddit Ma.gnolia Technorati Stumble Upon

Share Link: Share Link: Bookmark Google Yahoo MyWeb Del.icio.us Digg Facebook Myspace Reddit Ma.gnolia Technorati Stumble Upon
 


Meest gelezen

Betrouwbare Informatie

logo certificaatDe informatie op de website van de ANCA-Kliniek wordt regelmatig gecontroleerd of het voldoet aan de HON-code regelgeving door de "Health on the Net logoFoundation" - een onafhankelijke organisitie.

Wij onderschrijven de HON-code principes. Controlleer deze hier.

Contact Kliniek in Gent

helpdeskVoor direct contact met onze belgische kliniek in Gent gebruikt u de onderstaande informatie:

Contact Italiaanse Kliniek

helpdeskVoor direct contact met onze italiaanse kliniek in Rome gebruikt u de onderstaande informatie: